Contoh surat Pengajuan Pencairan Dana Hibah
KOP SURAT
Nomor :
4/KMT/TQ/II/2015
Lampiran : 1 (Satu)
Perihal : Pengajuan Pencairan Hibah
P-APBD TA 2015
Kepada
Yth Bupati Kutai
Timur
Cq. Kepala Biro
Keuangan Setda
Ka. Kutai Timur
Selaku KPA Hibah dan Bantuan Sosial
Di –
Sangatta
Berdasarkan keputusan Bupati Kutai Timur
Nomor 900/038/Keu.1/II/2015 tanggal 10 Februari 2015 tentang Pemberian Dana
Bantuan Hibah di Kabupaten Kutai Timur kepada masyarakat, kelompok masyarakat,
lembaga dan organisasi kemasyarakatan, bersama ini kami mengajukan pencairan
belanja hibah P-APBD TA 2015 sebesar Rp. 250.000.000 (Dua Ratus Lima Puluh Juta Rupiah) untuk tahun anggaran 2015 dengan
persyaratan sebagai berikut :
1. Surat
permohonan awal yang dilengkapi usulan dan hasil evaluasi dari SKPD kepada
ketua TAPD/Ketua Bappeda.
2.
Melampirkan lembar verifikasi proposal
pencairan dari SKPD terkait.
3.
Melampirkan susunan pengurus.
4.
Melampirkan Akta Notaris / Badan Hukum /
AD-ART / SK atau sejenisnya yang mempunyai kekuatan hukum tetap serta disahkan
pejabat berwenang.
5.
Membuat rencana anggaran biaya yang
ditandatangani Pengurus Organisasi/Lembaga .
6.
Melampirkan surat keterangan domisili
organisasi dari RT, Kepala Desa dan Camat.
7.
Melampirkan surat keterangan domisili
pengurus (Ketua/Sekretaris/Bendahara dari RT setempat).
8.
Melampirkan foto sekretariat / foto
kegiatan serta Denah Lokasi
9.
Rekomendasi dari Instansi Induk / Badan
/ Dinas / Instansi terkait.
10. Melampirkan
foto copy rekening koran dan rekening tabungan An. Organisasi yang
dilegalisisir (dinyatakan masih aktif) oleh pihak bank.
11. Melampirkan
foto copy KTP Ketua, sekretaris dan Bendahara.
12. Melampirkan
surat pemberitahuan realisasi yang asli.
13. Melampirkan
NHPD (untuk hibah).
14. Menandatangani
fakta integritas, surat pernyataan tidak terjadi konflik internal, surat
pernyataan tanggung jawab mutlak dan kuitansi dengan materai 6.000,-
15. Permohonan
dijilid dan dicopy 4 rangkap
Demikian
disampaikan untuk diproses lebih lanjut.
Ketua
Tidak ada komentar:
Posting Komentar