FAKTA INTEGRITAS
Yang
bertanda tangan di bawah ini :
1.
Nama : Ust. Khairul Anwar
Tempat Tanggal Lahir :
Matang Hanau, 15 Februaru 1977
No. KTP :
6408041502770002
Alamat Rumah : Jalan Yos Sudarso II Gg. Santai
Pekerjaan : Swasta
HP :
0813-4658-4859
2.
Nama : M. Zeykudin
Tempat Tanggal Lahir :
Samarinda,
21 Maret 1985
No. KTP :
6408040412830004
Alamat Rumah : Jalan Yos Sudarso Desa Singa Karta
Pekerjaan : Swasta
HP :
0812-2597-4444
Dalam
rangka mempergunakan dan mempertanggungjawabkan penerimaan hibah atau bantuan
sosial dari pemerintah kabupaten kutai timur, dengan ini enyatakan bahwa kami :
1. Sanggup
dan bersedia mempertanggungjawabkan penggunaan dana bantuan hibah yang diberikan oleh pemerintah
kabupaten kutai timur tahun anggaran 2015 berdasarkan
surat keputusan Bupati Kutai Timur Nomor 460/K.90/2015 Tanggal 9 Februari 2015 sebesar Rp. 250.000.000 (Dua Ratus Lima Puluh Juta Rupiah) Sesuai
dengan proposal yang diajukan.
2.
Tidak akan melakukan praktek KKN
3. Dalam mempeergunakan dana hibah atau
bantuan sosial ini, saya berjanji akan melaksanakannya
secara bersih, secara optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik dari
penggunaan dana hibah ini sesuai dengan naskah perjanjian hibah daerah (NPHD) yang telah
disepakati bersama atau rencana anggaran biaya (RAB) yang telah
disesuaikan.
4.
Tidak akan menggunakan bantuan
hibah/bansos untuk membiayai pembelian lahan,
gaji bulanan pengurus dan peralatan yang
tidak digunakan langsung dalam kegiatan,
kecuali yang dialur dalam ketentuan perundang-undangan.
Demikian
fakta intewgritas ini kami buat dengan sadar, jujur, tanpa paksaan dari pihak
manapun serat bersedia dikenakan sanksi moral, administrasi serta dituntut dan
menerima sanksi hukum sesuai ketentuan/peraturan perundang-undangan yang
berlaku serta bersedia mengembalikan dana bantuan hibah/bansos yang telah
diterima, apabila tidak memenuhi ketentuan yang ditetapkan pemerintah kabupaten
kutai timur.
Ketua
Ust. Khairul Anwar
