CONTOH SURAT PERTANGGUNGJAWABAN MUTLAK

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1.      Nama                                       : Ust. Khairul Anwar

Tempat Tanggal Lahir                 : Matang Hanau, 15 Februaru 1977

No. KTP                                  : 6408041502770002

Alamat Rumah                          : Jalan Yos Sudarso II Gg. Santai

Pekerjaan                                  : Swasta

HP                                           : 000000000000000000

2.      Nama                                       : M. Zeykudin

Tempat Tanggal Lahir                 : Samarinda, 21 Maret 1985

No. KTP                                  : 6408040412830004

Alamat Rumah                          : Jalan Yos Sudarso Desa Singa Karta

Pekerjaan                                 : Swasta

HP                                           : 000000000000000000

Sehubungan dengan pelaksanaan bantuan hibah uang bersama ini kami menyatakan bahwa :

1.   Bahwa penggunaan hibah uang sebesar Rp. 250.000.000 (Dua Ratus Lima Puluh Juta       Rupiah) telah sesuai dengan naskah perjanjian hibah uang jasa daerah (NPHD).

2.   Bahwa kami bertanggung jawab secara penuh penggunaan hibah uang sebesar Rp.             250.000.000 (Dua Ratus Lima Puluh Juta Rupiah) dan bersedia dituntut secara hukum      apabila pernyataan ini tidak benar.

Demikian pernyataan ini dibuat secara sadar dan tanpa ada tekanan dari pihak manapun.

KAMI YANG MEMBUAT PERNYATAAN

Sangatta, 28 Februari 2015

      Ketua                                             Sekretaris                                                                                                          

      Ust. Khairul Anwar                                      M. Zeykudin